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Plano de saúde é condenado após negar tratamento a paciente com crise de apendicite

Em decisão, a juíza verificou que a operadora de saúde não teria cumprido com as condições estabelecidas pela Lei nº 9.656/98 para os casos de emergências.

Uma mulher que teve o tratamento de urgência para apendicite negado pelo plano de saúde deve ser indenizada pela empresa. A decisão é do 1º Juizado Especial Cível, Criminal e da Fazenda Pública de Aracruz.

De acordo com a autora, ela teria contratado o plano de saúde em julho de 2018 e, segundo ela, o plano previa prazo de carência de 24 horas para a realização de procedimentos de urgência e emergência. Em setembro do mesmo ano, ela procurou atendimento em um hospital pois apresentava quadro de apendicite aguda.

A autora contou que o plano de saúde teria negado cobertura ao tratamento de urgência, o que fez com que ela permanecesse com dor intensa por quase 24 horas, momento em que conseguiu tratamento médico por meio da rede pública de saúde, SUS. Por fim, a requerente sustentou que a negativa lhe ocasionou sofrimento desnecessário, que poderia ter sido evitado caso a internação tivesse sido autorizada de imediato.

Em contestação, a operadora de saúde defendeu a inexistência de ilicitude na negativa, tendo em vista que tal questão teria sido pautada em contrato firmado pela autora. “Não obstante tenha havido a negativa de realização de cirurgia pelo plano de saúde, a autora obteve o tratamento médico necessário, concedido por meio do SUS, e que por isso inexiste dever de indenizar”, afirmou a parte requerida.

Em análise do caso, a juíza verificou que a mulher comprovou devidamente suas alegações por meio de documentos anexados ao processo. “Afigura-se, pois, indevida a negativa realizada pela ré, eis que a concessão da cobertura securitária se revelava obrigatória, ainda que não cumprido o prazo carencial de 120 dias. Digo isso, pois, em se tratando de procedimento de emergência e urgência, a Lei nº 9.656/98 estabelece no art. 12, inc. V, alínea c que a carência máxima permitida é de vinte e quatro horas”, afirmou.

Segundo a magistrada, o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares, mesmo antes de cumprido o período de carência, desde que se comprove como situação de urgência ou emergência. “Injustificável se mostra a recusa da operadora de plano de saúde em proceder à autorização e cobertura do procedimento recomendado pelo médico assistente […]. [A autora] se encontrava com dor abdominal intensa há 48 horas, com náuseas, vômito e perda do apetite em virtude da doença que impõe, exclusivamente, tratamento cirúrgico”, acrescentou.

Em decisão, a juíza condenou o plano de saúde a indenizar a requerente em R$12 mil a título de danos morais. “A recusa arbitrária da operadora do plano de saúde em autorizar a internação para tratamento cirúrgico de urgência enseja a compensação pelos danos morais, pois, como já exposto acima, a negativa de cobertura agravou a aflição psicológica da requerente, que já estava debilitada pelas dores que vinha sofrendo em razão da doença”, concluiu.

Processo nº 5001947-60.2018.8.08.0006 (pje)

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